今年参保149.19万人 参保率持续巩固在95%以上

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记者 丁靳 通讯员 陈秋宇 文/图

近年来，万州医保在遵循全面落实医疗保障待遇政策的基本前提下，始终坚持“保基本、供刚需、可持续”的原则，不断纠正规范医药机构的医药服务行为，全力维护医保基金安全平稳运行。2023年，全区基本医保参保149.19万人，参保率持续巩固在95%以上。

医保基金监管高压态势持续巩固

近年来，万州医保不断巩固打击欺诈骗保专项整治成果，监管合力不断凝聚，监管方式不断丰富，制度笼子不断健全，监管态势持续保持，监管成效有力彰显。

万州医保牢固树立“大监管”意识，全面夯实医保监管责任，充分运用经办稽核、行政监管等手段，强化协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核、监督检查等各个环节的责任落实。将开展医保基金监督管理纳入对乡镇（街道）的年度综合目标考核，探索依托基层管理力量推行网格化监管，重点加强对村卫生室、个体诊所等薄弱环节的监管。

全力推进医保协议管理向行政执法转向，研究制定《重庆市万州区医疗保障行政执法政策汇编》，进一步规范行政执法。健全飞行检查制度机制，完善飞检年度计划，统筹开展“万达开云”联合检查，充分发挥飞检检查和联合检查的震慑、打击作用。主动加强与相关部门的沟通协调，联合公安、卫健、市场监管等7部门制发《重庆市万州区医疗保障基金综合监管联席会议制度》，形成医保部门主导、多部门协同的监管联动机制，全面畅通信息共享、要情通报、线索移交等流程，实现各部门监管同频共振、同向聚合。制定《重庆市万州区医保基金社会监督员工作制度》，从人大、政协、区级有关部门、高等院校、新闻媒体、参保群众中选聘社会监督员76名并颁发聘书，遍布全区各镇乡、街道，打通监督的“神经末梢”。

以专项整治行动为抓手，以“三假”“三乱”为重点，综合运用专项检查、突击检查、线索核查和第三方机构协查等多种方式，全覆盖对定点医药机构“扫描体检”，严查严惩违法违规行为。压实医保经办机构基金审核结算责任和定点医药机构自我管理责任，签订《医疗机构医疗服务医保自律承诺书》，强化待遇审核，点对点出具审核意见书，下发指导工作提醒。

创新监管方式。依托医保智能监管平台，采取“大数据统计分析”“视频实景监控”“生物信息识别”等技术架设基金监管“千里眼”，创新开展“夜查”和“远程查房”，利用人脸识别比对技术，精准、快速实现住院患者实时身份认证和查房功能，“挂床住院、冒名住院、空床住院”等违法违规行为得到有效遏制。

分季度发布监督检查情况通报，公开曝光各类违法违规典型案例185起，持续释放“发现一起、查处一起、曝光一起”的强烈信号。深度打通监督和治理的内在联系，制发医保基金使用“负面清单”2期45条，以问题为导向，划定行为红线，动态更新管理，让基金监管从“事后惩处”向“事前预防”延伸，确保查处一起、规范一院、警示一域。依托“负面清单”引导医疗机构全面开展自查自纠，发现问题及时整改，今年1-7月，全区定点医疗机构自查的涉嫌违规金额已达101.69万元，追回违规医保基金639.53万元，处违约金及罚款1365.00万元。近三年，追回医保基金、处违约金及罚款共计9133.80万元。

继续打击违规使用医保基金和欺诈骗保

今年，万州将继续保持监管高压态势。持续运用专项检查、突击检查、线索核查等，借力市级飞行检查、川渝联合监管、聘请第三方机构协查等方式，聚焦检验检查、康复理疗和血液透析等重点领域，结合不同监管对象多发、频发的违规行为特点，对应施策、靶向监管、分类打击，持续扩大现场检查覆盖面。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，记录网络费用查看日志，对医疗费用动态跟踪监控，按月随机抽检定点医疗机构病历情况，医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人复审、分管领导审签、主要领导审定的“四级”审核制度，严把医保基金支付审核关。深化医保服务协议管理，深入开展“两病”和国谈药品、异地就医等的专题核查，持续加强对定点医疗机构、定点零售药店和定点护理机构履行医保服务协议情况的核查。

着力强化基金预算管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。

深化与纪检、检察、公安、卫健、市场监管等部门合作，继续开展“三假”“三乱”专项整治，坚决查处医疗机构欺诈骗保行为，持续强化行刑衔接、行纪衔接、行检衔接机制。

持续推进行业自律，促进行业自我规范和自我约束。充分发挥商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方的专业力量，规范购买服务行为。加大宣传曝光力度，选取有代表性的、影响重大的案情信息在微信公众号或区级媒体公开曝光。促进形成群众参与、广泛监督的良好态势。

创新推进信息技术赋能，全面推进医保基金监管信息化建设，进一步丰富监管手段，推行以远程监管、移动监管、数据预警为特征的非现场监管。

构建“三不”一体监管机制。坚持久久为功，推进“不想骗、不能骗、不敢骗”有机融合、一体落实。

压紧压实医药机构自我管理主体责任，定期组织医保政策法规培训，指导建立健全与医保基金使用相关的内部控制管理制度，督促定点医药机构扎实开展自查自纠，配合医保等部门开展审核和监督检查，严格执行定点医疗机构“四规范十杜绝”，定点零售药店“三规范五规定十杜绝”和医保医师服务行为“十不准”。