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医保缴费、生育津贴……重庆市医保局权威解答！

发布日期：2025-01-17 15:23 来源：第1眼TV-华龙网

1月16日，结合群众咨询较多的高频事项，重庆市医保局就市民关心的10个常见问题进行了回答。

为什么居民医保缴费标准年年提高?

居民医保是采取财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式。近年来，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。2025年居民医保个人缴费标准提高20元，达到1070元（个人缴费400元、财政补助670元），财政补助占63%，自2016年以来个人增加幅度首次低于财政补助增加幅度。居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医药技术快速进步，医药费用持续增长，居民医疗需求逐步释放带来的基金支出压力的客观需要。

一方面医疗费用在增长。国家医保局公布数据显示，近年医药费用年增幅为8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6次，增幅约28%。基金支出的压力在逐年增大。

另一方面医保待遇水平在提高。“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍在30%到40%左右，当前居民医保则维持在70%左右。同时，随着新医药、新技术广泛应用，医保目录报销范围不断扩大，越来越多的医院核磁、CT、彩超这些设备得到普及，无痛手术、微创手术等技术越来越多纳入医保报销范围，医保报销含金量越来越高。

目前医保目录实行每年动态调整，每年都把一些新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了，更多的罕见病药物也纳入了报销范围。过去医保目录内药品只有300种，而现在医保目录内药品平均每年增加100多种，达到3447种。如果缴费不增加，医保基金就会不可持续，新技术、新药品就无法纳入医保报销，群众就医就无法有效保障。只有在每年增加财政补贴的同时，适当提高居民缴费标准，才能有效支撑医保制度可持续发展。

居民医保不能参加长期护理保险吗？

目前，我市仅职工医保参保人可以参加长期护理保险。按照国家统一安排，2019年，我市选取大渡口区、巴南区、石柱县、垫江县4个区县开展长期护理保险试点。2022年起，试点范围扩大至全市所有职工医保参保人，实现市级统筹、全市通办。截至2024年底，全市长护险参保约800万人，累计享受待遇5.1万人，累计为失能家庭减负7亿元。

居民医保参保人确有长期护理需求，可按8:1比例折算连续缴费年限后，参加我市职工医保和长期护理保险，按规定申请评估并通过后，即可享受长期护理保险护理服务。我市正积极研究将居民医保参保人纳入长期护理保险制度，重点研究筹资渠道、缴费标准和服务可及性等问题。

居民医保错过集中缴费时间还能参保吗？有没有激励约束机制？

居民医保错过集中缴费时间可以参保缴费。在今年1月1日到至2月28日期间参保缴费的，居民医保待遇自完清费用的次月1日起按规定享受；对3月1日后缴费的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇。同时，6月30日前办理参保并缴费的，才可享受财政补助。

去年，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确提出建立居民医保参保激励约束机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额（若中断参保，前期积累年限自动清零）。对当年医保基金零报销且次年正常参保缴费的，次年提高大病保险最高支付限额。除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。我市部分细化标准正在研究制订中。

在成都和重庆两地都交过医保，即将退休了，医保缴费年限可以累计计算吗？

医保部门扎实推进成渝地区双城经济圈建设，率先在全国范围内实现职工医保缴费年限省际互认，有效破解参保人缴费年限无法累计、退休待遇享受难等难点痛点问题。办理过职工医保关系转移接续的成渝两地实际缴纳职工医保缴费年限，在成渝职工达到法定退休年龄，办理医保退休认定手续时予以互认，职工实缴年限重叠的部分不重复计算。

如何了解哪些药品、耗材和医疗服务可以报销？

医保药品、医疗服务项目、耗材的报销范围通过医保目录进行管理。其中，医保药品目录由国家医保局统一制定发布，各省市医保局根据地方事权，按规定程序对符合条件的中药饮片、医疗机构院内制剂、民族药增补纳入地方医保药品目录。

我市现执行的医保目录为：《重庆市医保药品目录（2024年）》《重庆市医保医疗服务项目目录（2021年）》《重庆市医保医用耗材目录（2021年）》。医保目录政策文件均通过重庆市医疗保障局官方网站发布。市民可登录重庆市医疗保障局官方网站，通过关键字检索，查看下载相关政策文件。或通过“重庆市医保局官网—首页—药品目录查询、诊疗项目查询、耗材目录查询”栏目进行查询。也可以通过“重庆市医保微信公众号—服务大厅—服务—便民查询”进行查询。

集采产品大幅降价，会不会便宜没好货，质量是否可靠？会影响疗效吗？

社会关注集采降价后质量的问题，也是医保部门集采过程中高度关注的核心要素。从成本构成上看，集采降价挤压的是流通的中间环节，减少的是不合理的制度成本，主要是占比40%—60%的推广费用、进院成本、压款成本等交易费用，并未压缩企业的生产成本及研发投入。一方面，药监部门严格标准、严格执法。为做好集采中选药品质量管理，国家药监局、国家医保局联合印发《关于协同做好集中带量采购中选药品质量保障工作的通知》，针对中选药品，实行生产企业检查和中选品种抽检两个100%全覆盖，确保“降价不降质”。

另一方面，为跟踪中选药品质量和疗效，近年国家医保局持续针对集采中选药品开展临床真实世界研究评价，也就是在真实的诊疗环境下，对临床患者的数据进行研究。截至目前，已有63种药品经过临床真实世界研究，全国近百家三级甲等医院参与，患者样本量超30万人，研究结果均显示中选仿制药与原研药等效，在临床效果和不良反应方面无统计学差异。

我市定点零售药店可以买到集采药品吗？

2024年10月，市医保局启动集采药品“进村卫生室、进民营医疗机构、进零售药店”（简称“三进”）工作，不断提高集采药品的基层可及性，切实打通我市群众购买集采药品的“最后一公里”，有效推进集采改革成果为人民群众共享。目前，有611家企业，共1867个集采药品参加此次“三进”活动，主要涉及心脑血管、消化系统、呼吸系统、内分泌及代谢、泌尿生殖类、全身用抗感染类、皮肤病等常见病、慢性病用药。全市可购买集采药品的“三进”基层单位共2048家，其中定点零售药店664家，具体名单市民可登录重庆市医疗保障局官方网站，通过关键字检索，查看下载参加单位名单。

2025年1月1日起生育津贴发给本人，具体怎么办理？是单位还是个人申请？

近期，我市生育津贴开通了“即申即享”服务，将生育津贴申领前置到女职工分娩住院期间，主动靠前服务，减去人工申报、提交材料环节，将业务受理从参保人申请前移到出院即办，进一步提升了生育津贴办理效率、减轻了生育家庭经济压力。

参保人在我市定点医疗机构结算生育医疗费（分娩、终止妊娠）时，医保系统会自动获取生育相关信息计算生育津贴，由医保经办机构核定生育津贴后发放给参保人员本人，参保人员或其委托人仅需通过“重庆市医疗保障局”微信公众号的“服务大厅—服务—业务办理—医保待遇支付账户信息确认”核实银行账户信息，无需到医保经办机构提供相关资料进行线下生育津贴申报。2024年已生育但未申领生育津贴的参保人，还需携带相关资料前往区县医保经办机构线下申领生育津贴。

灵活就业人员以个人身份参加职工医保可以领取生育津贴吗？

2024年5月1日开始，重庆市以个人身份参加职工医保的人员，在缴费费率保持不变的基础上，可以按规定享受相应的产前检查、分娩或终止妊娠、生育并发症等生育医疗待遇保障（不包括生育津贴）。截至2024年12月底，已惠及灵活就业人员4429人，减轻生育负担超828万元。下一步，我市将按照国家统一部署，结合我市实际情况，综合考虑灵活就业人员参加职工医保年龄结构、缴费意愿、基金平衡等因素，不断完善我市灵活就业人员生育保障政策措施。

辅助生殖项目纳入医保后，哪些项目是可以报销的？

从2025年1月1日起，将“精子优选处理”等13项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入我市基本医疗保险支付范围，按照乙类管理，每人限定支付2次。同时，对辅助生殖相关医疗服务进行了规范和调整，比如，价格总体水平（三级）由规范前的36171元降低至23806元，降幅为34%；“组织/体液/细胞冷冻（辅助生殖）”包含了原来冷冻、复苏、冻融胚胎体外培养的各环节费用，即患者开展第一次冷冻胚胎、复苏培养仅收取2000元，第二次也仅收取2000元；医疗机构按实际开展的次数收费，开展六次及以上的最高收费为12000元。