万州医保通报第三季度医疗保障基金使用监督检查情况

近日，万州区医保局向各定点医药机构通报了2024年第三季度医疗保障基金使用监督检查情况。

今年7至9月，区医保局以“超常规”举措推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治，不断巩固提升打击欺诈骗保高压态势，基本实现了“监督管理”向“综合治理”，“违约处理”向“违法处罚”，“单打独斗”向“协同作战”的破局，初步构建起了医保基金监管新模式。全区共查处定点医疗机构164家次、参保人1人次，追回医保基金844.24万元，处违约金/罚款373.51万元。

现将违法违规情况分类通报如下，予以警示。

一、市医保局交办：查处定点医药机构46家次，参保人1人次，责令退回违规医保基金189.39万元，处违约金/罚款215.45万元。

1.“包干”治疗：

重庆万州正荣医院有限公司、重庆万州瀚康医院、重庆市万州区嘉豪医院、重庆万州奇方肛肠医院、叁叁叁医院、重庆市万州区罗田镇卫生院、重庆市万州荣军优抚医院7家定点医疗机构存在“包干”治疗、降低入院指征等违规行为，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局 令第2号），以及《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第七项相关规定，责令退回违规医保基金165.35万元，处罚款175.53万元，解除医疗服务协议，并移送相关部门处理。

2.虚构医药服务项目：

重庆市万州区嘉豪医院有限责任公司存在进销存不符的违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第三项相关规定，责令退回违规医保基金9.36万元，处罚款23.41万元。

3.超标准收费：

重庆市万州荣军优抚医院存在超声波治疗（联合治疗加收）超物价目录标准收费的违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第三项相关规定，责令退回违规医保基金7.05万元，处罚款7.05万元。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算：

重庆万州瀚康医院有限责任公司存在穴位贴敷治疗使用为医用退热凝胶，将不应由医保基金支付范围的费用纳入医保结算，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第六项相关规定，责令退回违规医保基金1.90万元，处罚款1.90万元。

5.利用其享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益：

参保人高某某存在有三方责任的情况下违规报销医保基金的违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第三项相关规定，责令退回违规医保基金1.30万元。

6. 过度诊疗：

重庆万州正荣医院有限公司、重庆市万州区嘉豪医院有限责任公司、叁叁叁医院等11家定点医疗机构存在将电针、中频脉冲电治疗、血清肌红蛋白测定等项目过度使用的违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二条相关规定，责令退回违规医保基金1.14万元，处罚款1.19万元。

7. 错误结算：

重庆市万州区长岭镇卫生院存在将患者入院前的部分门诊检查费用纳入医保基金进行医保费用结算的违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020）年度》附件“违规违约处理办法”第二条第三款相关规定，责令退回违规医保基金0.80万元，处违约金1.59万元。

8. 冒名就诊：

重庆市万州区龙沙镇中心卫生院、重庆大学附属三峡医院、重庆市万州区分水镇中心卫生院等17家定点医疗机构存在部分女性门诊患者持男性家属医保卡冒名就诊的违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020）年度》附件“违规违约处理办法”第五条第三款相关规定，责令退回违规医保基金2.34万元，处违约金3.09万元。

9. 串换项目：

重庆市万州区罗田镇卫生院、重庆大学附属三峡医院存在将手术标本检查与诊断串换为快速石蜡切片检查与诊断进行收费、烫熨治疗收费为药品大青盐的违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020）年度》附件“违规违约处理办法”第四条第二款相关规定，责令退回违规医保基金0.06万元，处违约金0.09万元。

10.超限项目：

重庆市万州区分水镇中心卫生院、重庆市万州区妇幼保健院、重庆市万州区白羊镇中心卫生院等7家定点医疗机构存在益母草颗粒超适应症用药，部分男性患者使用地屈孕酮片、保妇康栓，部分男性患者使用戊酸雌二醇片、阴道用乳杆菌活菌胶囊等违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020）年度》附件“违规违约处理办法”第二条第一款相关规定，责令退回违规医保基金0.03万元，处违约金0.06万元。

11.虚增费用：

重庆大学附属三峡医院、重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院2家定点医疗机构存在部分检查项目无医嘱、部分检查无报告单等虚增费用的违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020）年度》附件“违规违约处理办法”第五条第四款相关规定，责令退回违规医保基金0.03万元，处违约金0.17万元。

12. 记录混乱：

重庆大学附属三峡医院存在项目手术标本检查与诊断（每增加1个蜡块加收）记录不明确的违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020）年度》附件“违规违约处理办法”第二条第二款相关规定，责令退回违规医保基金0.02万元，处违约金0.03万元。

13. 违反价格规定：

重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院存在四肢血管彩超同时收费两次的违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020）年度》附件“违规违约处理办法”第二条第四款相关规定，责令退回违规医保基金0.01万元，处违约金0.02万元。

14.未按照规定核验医疗保障凭证违规配药：

重庆久瑞大药房有限公司万州万中店、重庆市万州区顺洲大药房等2家定点零售药店存在男性参保人购买女性药品并报销医保基金的违规行为，根据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议（2020年度）》附件“违规违约处理办法”第三条相关规定，责令退回违规医保基金0.01万元，处违约金0.02万元。

二、自查自纠：查处定点医药机构77家次，根据《重庆市万州区医疗保障局关于开展定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠的通知》及《重庆市万州区医疗保障局关于开展2024年定点医药机构自查自纠“回头看”工作的通知》相关规定，退回违规医保基金282.20万元。

1. 超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动：

重庆市万州区妇幼保健院在获得验收合格证书之前开展各类病原体DNA测定（肺炎支原体）、各类病原体DNA测定（呼吸道腺病毒）、各类病原体DNA测定（甲型流感病毒）等项目的违规行为，退回违规医保基金166.70万元。

2. 过度医疗：

重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院、重庆万州立民医院、重庆万州昌明医院、重庆市万州区周家坝街道社区卫生服务中心、重庆万州安宇医院等26家定点医疗机构存在将指脉氧监测、α1-微球蛋白测定、不加热血清反应素试验等项目过度医疗的违规行为，退回违规医保基金26.80万元。

3. 重复收费：

重庆大学附属三峡医院、重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院、重庆市万州区龙沙镇中心卫生院、重庆三峡医药高等专科学校附属中医院等12家定点医疗机构存在静脉注射、纤维胃十二指肠镜检查、I级护理等项目重复收费的违规行为，退回违规医保基金25.27万元。

4. 违反价格规定：

重庆大学附属三峡医院、重庆三峡医药高等专科学校附属中医院、重庆市万州区第一人民医院、重庆市万州区上海医院、重庆市万州区龙都街道社区卫生服务中心等11家定点医疗机构存在换药（特大）、彩色多普勒超声常规检查（妇科）、葡萄糖测定等项目违反价格规定收费的违规行为，退回违规医保基金20.36万元。

5. 串换项目：

重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院、重庆大学附属三峡医院、重庆三峡医药高等专科学校附属中医院等7家定点医疗机构存在将深部热疗、心输出量测定、血液加温治疗（体外加温）等项目串换为其它项目的违规行为，退回违规医保基金20.17万元。

6. 虚增费用：

重庆市万州区龙沙镇中心卫生院、重庆三峡医药高等专科学校附属中医院、重庆市万州区周家坝街道社区卫生服务中心等9家定点医疗机构存在甲胎蛋白测定(AFP)、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、细菌抗体测定（结核杆菌）等项目虚增费用的违规行为，退回违规医保基金9.65万元。

7. 超限项目：

重庆大学附属三峡医院、重庆奥康中医院、重庆市万州区周家坝街道社区卫生服务中心等15家定点医疗机构存在运动疗法、维生素B6注射液、作业疗法等项目超限使用的违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第七项相关规定，责令退回违规医保基金7.58万元。

8. 降低入院指征：

重庆市万州荣军优抚医院、重庆市万州区长岭镇卫生院、重庆万州惠民医院有限公司等4家定点医疗机构存在将可在门诊治疗的患者收治住院的违规行为，退回违规医保基金3.58万元。

9.其他违规事项：

重庆市万州区百安坝街道移民社区卫生服务中心、重庆市万州区新田镇中心卫生院、重庆市万州区白土镇中心卫生院等4家定点医疗机构存在将不属于“两病”范围的纳入“两病”结算、检查报告无结论、用药与诊断不符等违规行为，退回违规医保基金1.01万元。

10.空床住院：

重庆市万州区柱山乡卫生院存在仅治疗时在院的违规行为，退回违规医保基金0.32万元。

11.违反诊疗规范：

重庆万州国康医院存在将肝功能检查打包收费的违规行为，退回违规医保基金0.19万元。

12. 记录混乱：

重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院、重庆市万州区武陵镇中心卫生院、重庆市万州区双河口街道社区卫生服务中心等4家定点医疗机构存在肠内营养灌注、吸氧、B型钠尿肽（BNP)(内科）等项目无会诊医嘱、病历记录不清楚的违规行为，退回违规医保基金0.18万元。

13. 冒名就诊：

重庆市万州区龙沙镇中心卫生院存在腔内彩色多普勒超声检查(经阴道)、彩超常规检查(每增加一个部位加收)、彩超常规检查(妇科)等项目家庭成员冒用的违规行为，退回违规医保基金0.17万元。

14. 错误结算：

重庆市万州区柱山乡卫生院、重庆市万州区高峰街道社区卫生服务中心2家定点医疗机构存在将疾控项目艾滋试剂纳入住院报销，将门诊费用马应龙麝香痔疮膏纳入住院报销的违规行为，退回违规医保基金0.13万元。

三、审计整改：查处定点医疗机构6家次，责令退回违规医保基金221.69万元。

1. 超标准收费：

重庆大学附属三峡医院、重庆市万州区上海医院、重庆市万州区第一人民医院、重庆市万州区妇幼保健院、重庆三峡医药高等专科学校附属中医院等5家定点医疗机构存在压疮护理、重症监护、艾条灸治疗等项目超物价标准收费的违规行为，根据重庆市万州区审计局《专项审计调查报告》（万州审调报〔2024〕1号）及《关于审计发现问题要求退回医保基金的情况说明》相关规定，责令退回违规医保基金108.81万元。

2.重复收费：

重庆大学附属三峡医院、重庆市万州区上海医院、重庆市万州区第一人民医院等6家定点医疗机构存在气管切开护理同时收取吸痰护理、气管插管护理等费用，收取“外耳道良性肿物切除术”费用，同时收取“外耳道良性肿物切除术(外耳道骨瘤)”、“外耳道良性肿物切除术(胆脂瘤)”费用，收取“人工流产术”费用，同时收取“宫颈扩张术”费用等重复收费的违规行为，根据重庆市万州区审计局《专项审计调查报告》（万州审调报〔2024〕1号）及《关于审计发现问题要求退回医保基金的情况说明》相关规定，责令退回违规医保基金82.44万元。

3. 串换项目：

重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院存在将脂蛋白α等医疗项目串换为血清载脂蛋白α测定等项目收费的违规行为，根据重庆市万州区审计局《专项审计调查报告》（万州审调报〔2024〕1号）及《关于审计发现问题要求退回医保基金的情况说明》相关规定，责令退回违规医保基金13.72万元。

4.虚增费用：

重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院存在血氧饱和度监测、针灸治疗等项目存在虚增数量的现象的违规行为，根据重庆市万州区审计局《专项审计调查报告》（万州审调报〔2024〕1号）及《关于审计发现问题要求退回医保基金的情况说明》相关规定，责令退回违规医保基金9.60万元。

5.过度检查：

重庆市万州区上海医院、重庆市万州区第一人民医院、重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院3家定点医疗机构存在尿液分析时打包收取尿沉渣定量费用、真菌涂片检查存在打包收费、腔镜室打包收取静脉注射、氧气吸入等费用等违规行为，根据重庆市万州区审计局《专项审计调查报告》（万州审调报〔2024〕1号）及《关于审计发现问题要求退回医保基金的情况说明》相关规定，责令退回违规医保基金7.11万元。

四、第三方检查：查处定点医疗机构17家次，责令退回违规医保基金140.61万元，处罚款140.61万元。

1.过度检查：

全域肿瘤医院有限公司、重庆市万州区民康医院有限责任公司、重庆万州港口医院等13家定点医疗机构存在血清胱抑素(CystatinC)测定、血浆D-二聚体测定(D-Dimer)、血浆纤维蛋白原测定、葡萄糖测定等项目过度检查的违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项相关规定，责令退回违规医保基金49.01万元，处罚款49.01万元。

2.超标准收费：

全域肿瘤医院有限公司、重庆奥康中医院有限责任公司、重庆万州海康聚仁医院等9家定点医疗机构存在将X线计算机体层(CT)增强扫描、彩色多普勒检查、项目“超声波治疗(联合治疗加收)”等项目超标准收费的违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第三项相关规定，责令退回违规医保基金36.14万元，处罚款36.14万元。

3.造成医疗保障基金损失的其他违规行为：

重庆文康医院有限公司、重庆万州欣欣医院有限公司、重庆万州正荣医院有限公司等14家定点医疗机构存在中心供氧存在记录混乱、电针存在超禁忌症使用、注射用法莫替丁、香丹注射液、己酮可可碱注射液存在超药品适应症使用等造成医疗保障基金损失的其他违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第六项、第七项相关规定，责令退回违规医保基金33.24万元，处罚款33.24万元。

4.重复收费：

全域肿瘤医院有限公司、重庆万州惠民医院有限公司、重庆万州福鹏医院有限公司等6家定点医疗机构存在将血清碳酸氢盐(HCO3)测定、电针、乙状结肠镜检查等项目重复收费的违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第三项相关规定，责令退回违规医保基金10.71万元，处罚款10.71万元。

5.超量开药：

重庆市万州区怡康医院有限责任公司、叁叁叁医院有限公司、重庆万州奇方肛肠医院有限公司等9家定点医疗机构存在维生素B6注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液、皮下注射等项目超量开药的违规情况，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项相关规定，责令退回违规医保基金8.83万元，处罚款8.83万元。

6.串换项目：

重庆奥康中医院有限责任公司、重庆万州奇方肛肠医院有限公司、重庆市万州福安医院3家定点医疗机构存在将乙类耗材“X光片”串换为甲类诊疗项目“8×10吋”进行收费、“磁共振平扫”实际使用的机器是0.3T未减收200元、艾箱灸串换为隔物灸法收费等违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第四项相关规定，责令退回违规医保基金2.68万元，处罚款2.68万元。

五、突击夜查：查处定点医疗机构6家次，责令退回违规医保基金4.17万元，处违约金8.65万元。

1.空床住院：

重庆万州瀚康医院、重庆万州正荣医院、万州区罗田镇卫生院等5家定点医疗机构存在空床住院的违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020年度）》附件“违规违约处理办法”第二条第七款相关规定，责令退回违规医保基金4.07万元，处违约金8.13万元。

2.虚增费用：

重庆万州嘉豪医院存在未进行隔物灸法治疗，但医院收取了相关费用的违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020年度）》附件“违规违约处理办法”第五条第四款相关规定，责令退回违规医保基金0.10万元，处违约金0.52万元。

六、百日攻坚专项检查：查处定点医疗机构6家次，责令退回违规医保基金3.63万元，处罚款3.63万元。

串换项目：

重庆三峡医药高等专科学校附属中医院、重庆万州港口医院、重庆大学附属三峡医院等6家定点医疗机构存在将编码为C0206370030100303199的导丝（限价480.00元）串换为编码为C0206100010100303199的自膨式镍钛合金外周血管支架系统-1（限价18000.00元）进行医保结算、编码为C1703012160500008340弹性绷带（丙类）串换为C1409011880000004864的外固定材料（乙类）进行医保结算、将编码为C1409011880000006924（单价62.47元/45.00元，数量730.50卷）、编码为C1409011880000001965的外固定材料（单价24.20元，数量1847.80卷）串换为编码C1409011880000004864的外固定材料（单价35.00元）进行医保结算等违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第四项相关规定，责令退回违规医保基金3.63万元，处罚款3.63万元。

七、检察院移交：查处定点医疗机构2家次，责令退回违规医保基金1.70万元，处违约金/罚款2.17万元。

错误结算：

重庆大学附属三峡医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、将应由第三方责任人结算的费用纳入医保支付等违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第六项、《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020）年度》附件“违规违约处理办法”第二条第三款相关规定，责令退回违规医保基金1.70万元，处违约金/罚款2.17万元。

八、长护科移交：查处定点护理机构1家次，责令退回违规医保基金0.53万元，处违约金1.60万元。

其它违反长期护理保险政策且情节较重：

重庆沐之爱养老服务有限公司存在向重庆医保APP提供护理杜某某的虚假打卡照片，实际并未向杜某某提供居家上门护理服务，且该机构将每月的护理费用违规支付给个人的违规行为，根据《重庆市万州区长期护理保险协议护理机构长期护理服务协议》第二十八条第四款第五项相关规定，责令退回违规医保基金0.53万元，处违约金1.60万元，中止协议三个月，并移送有关部门处理。

九、区市场监管局移送：查处定点零售药店1家次，责令退回违规医保基金0.25万元，处违约金1.26万元。

倒卖医保药品：

重庆市万州区郑模准药店存在倒卖医保药品的违规行为，根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第五章第四十条第五款、《重庆市医疗保障协议零售药店医疗服务协议（2020年度）》附件“违规违约处理办法”第六条相关规定，责令退回违规医保基金0.25万元，处违约金1.26万元，并解除医疗服务协议。

十、举报投诉：查处定点医疗机构2家次，责令退回违规医保基金0.07万元，处违约金/罚款0.14万元。

1.空床住院：重庆三峡医药高等专科学校附属中医院存在空床住院的违规行为，根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议（2020年度》附件“违规违约处理办法”第二条第七款相关规定，责令退回违规医保基金0.05万元，处违约金0.10万元。

2.串换药品：重庆市万州区好药师益顺大药房存在将不能医保报销的复合氨基酸蛋白质粉串换成可以医保报销的医用外科口罩进行医保报销的违规行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第四项相关规定，责令退回违规医保基金0.02万元，处罚款0.04万元。

以上违法违规使用医保基金的行为，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了全体参保人的切身利益。各定点医药机构要引以为戒、举一反三，全面开展自查自纠。区医保局将坚持常态化推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，保持打击欺诈骗保高压态势，继续以多形式、多维度大力纠治欺诈骗保行为，确保监管“不留盲区”，全力为医保基金安全平稳运行“保驾护航”。