职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属！医保新政说了些啥？

继党的二十届三中全会通过《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》，明确提出要健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员的社保制度，全面取消在就业地参保的户籍限制后，国务院办公厅正式印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

《指导意见》是我国首个基本医保参保长效机制，其发布旨在进一步完善我国医疗保障体系，确保灵活就业人员、农民工及新就业形态人员等群体的社保权益。近日，国务院新闻办公室召开政策例行吹风会，详细介绍这一重要政策的实施细节。

全面取消在就业地参保的户籍限制，职工医保个人账户可与近亲属共济

国家医疗保障局副局长黄华波介绍，《指导意见》明确了强化常住地参保、健全激励约束完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制，参保人可以享有“放、扩、提、奖、便”五大红利。

“放”是指进一步放宽、放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。也提出超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。

“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。近亲属是指民法典中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，使用共济人的个人账户进行结算。“共济地域进一步扩大，我们计划两步走，第一步是今年年底之前我们力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，第二步就是明年加快推进跨省共济。家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。”黄华波介绍。

“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。

“奖”是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。

“便”是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。

提高大病保险最高支付限额，作为连续参保激励和基金零报销激励

为鼓励居民连续参保，政策设置了大病保险最高支付限额连续参保激励和基金零报销激励机制。两种激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。

连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。若当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。

对此，国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东举例说明，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，获得激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计可达48万元。按照激励措施，“只要连续参保、基金零报销，额度将一直增加，且每年都可以享受增加后大病保险额度，直至达到大病保险最高支付限额的20%为止，相当于每年多一份额外保障额度。”樊卫东解释道。

再增加30元，2024年城乡居民医保财政补助标准达到每人每年670元

据财政部消息，自城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源。财政补助标准也在持续提高，从2003年制度建立之初的20元，已经提高到2023年的640元，增长了30多倍。据统计，2019年至2023年，各级财政累计拨付城乡居民医保补助资金约3万亿元，其中中央财政下达1.8万亿元。

财政部宣布，2024年城乡居民医保财政补助标准将再增加30元，达到每人每年670元。这一举措将进一步夯实医保基金基础，提高城乡居民医保的保障水平。同时，各级财政还将持续加大对困难群众的参保资助力度，确保应保尽保、应助尽助。

“对所有参保人员的保护”，断缴和未按时参保人员设定待遇等待期

断缴人员想再参保怎么办？《指导意见》设置固定和变动两种待遇等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。

考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。

“一些人平时不生病就不想缴医保，但是一旦生病又想参加医保，希望得到保障，从另一个角度上来说，也是对我们医保减轻费用负担这项制度功能的认可，但是我们不鼓励选择性参保，因为这样的操作对那些连续参保缴费的人群来说是不公平的，不能很好地保障这部分人群的权益。”樊卫东指出，为维护个人医保权益，建议每个人都积极按时参保缴费，这也是维护全体参保人的权益。“如果所有人都在生病之后再缴费参保，那医保制度也将无法持续运行。”

此次《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》及《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》的出台和实施，标志着我国社会保障体系改革迈出了坚实步伐。未来，随着各项政策的深入实施和不断完善，我国将构建起更加公平、可持续的社会保障体系，为实现中国式现代化提供有力支撑。