万州医保惠民便民服务暖心窝

市民在办理医保业务。

记者 丁靳 文/图

今年以来，区医保局以保障人民身体健康为根本，以看护好百姓“看病钱”“救命钱”为神圣使命，着力推进DRG（疾病诊断相关分组）付费改革扩面，以数字赋能加强医保基金监管，提升医疗保障便民服务质量和水平，为百姓健康撑起了一片幸福的蓝天。

DRG付费改革扩面分层推进

DRG付费改革扩面，事关人民群众医保的切身利益。今年来，万州医保将DRG付费改革扩面作为年度重点任务之一，持续用力推进，建立了“1+1+3”工作体系。即锚定工作目标，制定一套工作方案；加强组织领导，组建一个工作专班；聚焦关键环节，建立三项工作机制。

在推出DRG付费改革扩面工作方案后，成立工作班子，统筹推进DRG付费改革扩面工作。建立三项工作机制：建立了全区医疗机构结对联系指导机制，分层分类开展改革培训；围绕病案入组率和清单上传率等重点基础指标，建立了重点指标提升机制，督促医疗机构做好关键指标提升达标；坚持防微杜渐，建立了专项检查督导机制，确保改革质效。

着眼短板强化培训赋能。针对万州医疗机构数量多、体量大、各医院对DRG政策及业务了解不足、认识不深、专业人才普遍匮乏的实际情况，万州医保广泛组织开展政策业务培训，以学习培训提高医疗机构对改革重要性和迫切性的认识，加深对DRG付费原理、经办流程等的理解，增强改革落地实施的信心和服务保障能力，确保改革实施有序平稳。截至目前，已组织或参与专题培训5场次，编印并发放政策汇编800余册。

按照国家医保局三年行动计划和全市改革工作部署，万州明确了扩面目标及进度安排。即在2024年底前，基本将我区公立二级及以上的医疗机构和民营医院以及3家区域医疗卫生次中心（分水镇、龙沙镇、龙驹镇）纳入DRG实际付费运行，实现病种覆盖不低于90%，基金覆盖不低于70%的目标。到2025年底，将基层医疗卫生机构在内的全区所有符合条件的开展住院服务的医疗机构均纳入DRG付费，基本实现病种、医保基金全覆盖的目标。

数字赋能让医保基金监管“智能化”

近年来，万州全民医保范围不断扩大，待遇水平不断提高，参保人就医结算更加便捷。而与此同时，医疗消费水平又持续增长，医保基金面临的流失风险也加大。

为提高医保基金使用绩效，促进医保监管更加精准、高效和透明，万州努力打造医保场景智能监管平台，以参保人就医数据为基础，建立住院、血透实时监控平台，全区164家定点医疗机构接入，在防范医疗资源浪费和医保欺诈方面取得了初步成效。

医保场景智能监管平台聚焦住院、血透实时监控发力，以人脸识别技术为核心，发挥了强力的监管作用。

——实现对参保人住院时的的全流程监管，结合后端不定时发送远程查房指令及现场突击检查，有效防止空床住院和挂床住院；

——实现对透析患者血透时的全过程监管，全面对接医疗机构透析设备数据，自动收集上传相关数据，重点分析透析患者透析前后体重变化、透析时长、周透析次数等数据，有效提升数据透明度，防止虚构透析次数，减少欺诈骗保行为。

目前，万州正积极推进智能监管向村（社区）延伸，通过“实名+实人+实机构”的安全核验技术，有效解决村卫生室就诊过程中易发的冒名就医、盗刷套刷医保卡等违法违规行为，切实维护医保基金安全。

“七办惠民”医保政务经办品牌

近两年多以来，万州通过健全制度体系，提升服务能力，成功打造“七办惠民”医保政务经办品牌。

瞄准“自助办事难”，提供现场“舒适办”

万州医保于2023年10月整体进驻新政务服务中心后，完成大厅升级改造，统一经办标识，合理科学分区，增设排队叫号机、自助服务机，完善各类适老化设施。建立了“代办、帮办、督办”三级服务体系，引导党（团）员发挥先锋作用，并通过好差评、问卷调查、暗访考核等方式促进服务质量提升。2023年以来，万州医保信访接待及时受理率、按时办结率、群众满意度均为100%。

瞄准“尽快办事难”，开通综合窗口“一次办”

通过业务事项梳理、服务流程再造、经办人员轮训、职责权限划分，全面推行综合窗口，实现不同业务板块协作配合。所有窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办，确保“一窗通办”“一键通接”，实现群众办事“只进一扇门、只取一个号、只排一次队”。医保日均服务超1000人次，线上办件80%以上，办理时间缩短30%以上，办理时限比法定时限缩短80%。

瞄准“出行办事难”，打造身边“就近办”

依托全区52个乡镇街道、508个行政村，赋权“重庆医保基层服务平台”，建立医保便民服务点，实现7项高频服务事项下沉镇乡街道，15项服务事项下沉乡镇街道及村（社区）帮办代办，不断优化区级、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系。打造“15分钟医保服务圈”，试行医银、医物合作，把医保服务送到群众身边，实现“就近办”。截至目前，完成11个区级基层服务点、15个区级定点医疗机构标准化建设，通过“样板间”引领，逐步以点带面、发展壮大。

瞄准“紧急办事难”，实现医保“拓展办”

启动“周六不打烊”延时服务和24小时自助办理服务；在全市率先出台《医保政务服务容缺受理制度（试行）》，明确容缺条件、范围、审批流程，编制公布容缺服务事项清单，涵盖15项容缺受理事项、22份容缺材料，累计容缺受理500余件，群众获得感进一步提升。

瞄准“异地办事难”，推动异地就医“便捷办”

开设异地就医备案专线023—58571233，设置专窗，指定专人接办，化解备案难题。完成区内14家二级及以上公立医院、三级专科医院门诊慢特病跨省费用直接结算接口改造，开通区内1472家两定机构异地就医结算接口，实现异地就医直接结算全覆盖，市外人员来万就医无障碍。开展集中宣传月活动，推动异地就医政策普及。

瞄准“联通办事难”，开展区域“协同办”

先后与达州、开州、云阳医保局签订《万达开医疗保障合作协议》《万开云同城化发展医保暨门诊特殊疾病诊断鉴定资格认定三地通办工作实施方案》，有效推动万达开云四地在异地就医结算、医保业务通办等方面开展深入合作。开设“川渝通办”“万达开/万开云”医保通办服务专窗，落实“川渝通办”服务事项12项，开通万开云医保通办事项33项、万达开医保通办事项14项，有效解决四地群众异地办事“多地跑”“折返跑”问题。

瞄准“线上办事难”，推广云端“智慧办”

发挥支付宝等三方力量，开展覆盖52个乡镇街道的医保电子凭证宣传活动，完成区内所有“两定”机构设备改造。梳理网办操作流程，引导群众网上办理，依托医保服务平台、渝快办APP等渠道，64项高频服务事项网上可办。全区138家定点医疗机构及510家定点零售药店接入医保电子处方流转，6家二级以上公立定点医疗机构接入医保移动支付，3家定点药店正式运行渝药易购——智慧云购药。医保电子凭证累计激活87.7万人。