重庆大学附属三峡医院 成功通过5级电子病历评审

电子病历相关培训现场。（受访单位供图）

以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一。日前，国家卫生健康委医院管理研究所公布2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价新增高级别医疗机构结果，其中重庆大学附属三峡医院成功通过5级电子病历评审，成为渝东北片区首家、重庆首批（重庆仅两家）达到5级的医院，实现了重庆市电子病历高级别医院“零”的突破。标志着医院信息化建设又迈上了一个新台阶，将进一步提升医院管理水平、综合服务能力，让患者就医更加高效便捷。

重庆首批达到5级的医院

据了解，电子病历系统功能应用水平分级评价由国家卫生健康委组织开展，用于评价医疗机构以电子病历为核心的医院信息系统功能状态、应用水平，能够有效引导医疗机构合理发展医院信息系统。

“电子病历系统应用水平分级评价项目包括病房医师、病房护士、门诊医师、检查科室等10个工作角色，39个评价项目、上百条评价内容。”重庆大学附属三峡医院信息数据部主任曾霞介绍，电子病历系统应用水平分级评价分为0—8级，共9个级别，8级为最高级别。0—4级为低级别，由省级评价专家在本省级单位组织下进行审核；5级以上为高级别，由省级单位对其材料真实性进行初核，初核通过的进入国家级审核，国家级审核又分为实证材料审核和实际应用审核，整个评审周期持续一年的时间。

据介绍，医院自2020年开始开展电子病历5级评价工作，始终坚持以评促建、以评促用、评建并举、重在内涵的原则，举全院之力严格对照评级标准，逐条逐项完善。通过评审，医院实现患者门诊、住院、体检就诊记录的一体化管理，全病程数据的统一展现，并打造危急值管理平台，上线病历高拍系统，完善血液透析系统等功能，强化了对门诊病历的督查、医嘱执行记录的督导及住院病历的三级质控，有力推动医院信息系统建设提档升级，并最终顺利通过线上文审及线下国家级评审专家的审核。

患者就医更便捷更放心

电子病历系统应用水平5级究竟是一个什么样的水平？开展电子病历分级评价到底有何作用？

曾霞介绍，电子病历5级属于电子病历高级别，要求实现：全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具；具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写；基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。

举例来说，患者首次来院，医生会将其主诉、现病史、药物过敏史、体格检查、病情诊断情况等信息全部录入电子病历中。复诊时，医生在电脑上就可以查看到该患者过去所有就诊记录，包括用药史、各种检查结果等，而且病历全院共享。不仅方便医生，提高工作效率，对患者来说，携带纸质检查结果、病历本的时代结束了，就医体验得到进一步提升。

据曾霞介绍，目前医院在使用的有120多个系统，以往想要查阅一位患者的信息，需要打开多个系统。开展电子病历评价工作后，对院内信息系统及平台进行全面升级，将所有系统整合在一起，实现数据互联互通，患者所有信息一目了然。

电子病历系统还拥有中级医疗决策支持、合理用药、CDSS等系统，利用人工智能、大数据等新技术，对电子处方进行安全检测，一旦发现处方有不合理之处系统会自动提示，有利于减少人为疏忽，避免医疗差错，以保障患者就医安全。

一直以来，医院高度重视信息化建设，立足实际，着眼长远，多举措推进信息化建设应用水平的高质量发展。院长张先祥表示，下一步，医院将推动云计算、大数据、物联网、移动互联网、人工智能等新一代信息技术与医疗服务深度融合，扎实推进以电子病历为核心的临床信息化建设，加快实施智慧医院“6543”目标，全面建成具有示范引领作用的智慧医院，切实提升患者就医获得感、体验感、安全感。

记者 辛晨